Diz Ağrılarının Sebepleri
DİZ AĞRILARI
Diz ağrıları erişkinlerin % 25’inde ortaya çıkmaktadır ve insidansı son 20 yılda yüzde 65 oranında artmıştır. Diz ağrısını değerlendirirken önce geçirilmiş travma, eklemde şişlik, ayrıca eklem enfeksiyonunu gösteren eklemde kızarıklık, ateş, ödem gibi belirtileri de gözden kaçırmamak gerekir. Eklem hareket açıklığı testleri , nörovasküler testler, birazdan anlatacağımız çeşitli özel testlerin uygulanması gerekir. 6 haftayı aşan kronik diz ağrılarında radyolojik inceleme gereklidir. Bu inceleme hasta başında US ile de yapılabilir, yan bağ lezyonu, menisküs lezyonu, Baker kisti gibi yapılar ve eklem kıkırdağı net bir şekilde izlenebilir. Daha detaylı özellikle diz içi ve ön çapraz bağ gibi yapıların izlenmesi için MR görüntüleme ön planda düşünülmelidir.
İlk planda ağrısı, instabilitesi olan ve eklemle yük taşıyamayan kişilerde stres kırığı, dislokasyon, tendon veya ligaman yırtığı akla gelmelidir. Ön diz ağrısından özellikle patellar tendon ve çevresindeki yapılar sorumludur. Uzun süreli oturma ve merdiven çıkma ile artan ağrı patellafemoral ağrı sendromu kaynaklıdır. Sporcularda , çok fazla koşma ve sıçrama aktivitesi yapan kişilerde kuadriseps ya da patellar tendon problemleri izlenebilir. Dizin ön kısmındaki şişme prepatellar bursite bağlı olabilirken, gençlerde yavaş ortaya çıkan diz ağrısında Osgood-Schlatter ve Sinding-Larsen-Johansson sendromu gibi apofizitler düşünülmelidir. Dizin yan bölgelerinde ortaya çıkan ağrıda medial ve lateral kollateral bağ yaralanmaları veya dizin iç bölgesindeki ağrıda pes anserin bursit rol oynayabilir. Pes anserin bursitte dizin içe ve dışa bükülmesiyle ağrı artar. Koşucular ve bisikletçilerde dizin dış kısmından kalçaya kadar uzanan ağrı özellikle dizin sık bükülmesine bağlı gelişir ve iliotibial bant sendromu olarak adlandırılır. Arka diz ağrısında ise en çok akla gelen Baker kistidir. Akut travma sonrası gelişen arka diz ağrısında arka çapraz bağ yaralanması, menisküs arka boynuz yaralanmaları, kuadriseps tendon yaralanmasından şüphelenilmelidir. Kronik arka diz ağrısında ise ilk sırada hamstring tendinopatileri gelir.
Kronik yaygın eklem ağrısında ise 50 yaşın üzerinde dejeneratif eklem hastalıkları rol oynar. Burada ağrı günün sonunda artmış, özellikle ayakta durma , merdeven çıkma gibi aktivitelerde şiddetli, dinlenmeyle ise azalan tarzdadır. Eklemde şişlik ve kızarıklık da varsa öncelik romatizmal hastalıklarda olur. Kristal artropatileri sık görülür. Gut hastalığında genellikle tek diz tutulumu olur, yüksek pürin içeren gıdalar, kritik hastalıklar ve bazı ilaçlar bu durumu hazırlayabilir.
Eklem yaralanmaları incelenirken hastanın hikayesi birçok noktayı aydınlatır. Menisküs yaralanmaları ani dönüş gerektiren ve yük taşınan hareketler sırasında gerçekleşir. Ligamentöz yaralanmalar ise dize dış ya da iç yandan gelen travma sırasında dizin fikse olması nedeniyle olur. Ön çapraz bağ yaralanmasından şüpheleniliyorsa diz 90 dereceye alınarak hemen diz altından öne doğru çekilerek yapılan ön çekmece testi pozitif bulgu verebilir. Dizi büküp açılması sırasında diz dışa doğru döndürüldüğünde ses geliyorsa iç menisküs, içe doğru döndürüldüğünde ses geliyorsa ise dış menisküsten şüphe edilmelidir. Thessaly testinde ise hasta tek ayak üzerinde dizler 20 derece kıvrılmış, dışa ve içe üç kez döndürülür. Bu sırada iç ve dış menisküs bölgesinde ağrı olabilir.
Tanının farklılığına göre tedavi de farklılık gösterecektir. Diz osteoartritinde erken dönemde glukozaminoglikan-kondroitin sülfat, hidrolize kollajen gibi destek tedavileri ile kilo kaybı , özellikle kuadriseps kası güçlendirme, propriosepsiyon egzersizleri yeniden kıkırdak yapımını uyarabilir. Daha ilerleyen dönemde evre 2-3 osteoartritte , TENS, HP, US, manyetik alan, lazer gibi fizik tedavi ajanları ile bu tedavilere ek olarak topikal ve ağızdan nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Bu tedavilere yanıt yoksa erken dönemde diz içine uygulanacak PRP, CGF, ozon enjeksiyonları hastalığı kontrol etmede etkili olabilirler. Bu tedavilere yanıt alınamıyorsa diz içi özellikle çapraz bağlı hyalüronik asitler uygulanabilir. Molekül ağırlıklarına göre yılda 1-3 tekrar şeklinde yapılabilir. Son dönemde ağırlığı 3 kDa’dan düşük hidrolize kollajenlerin eklem içi uygulamalarıyla ilgili de çalışmalar hızlanmıştır. Ancak henüz rutin uygulama dahilinde değildir. Daha ileri evre osteoartritler ise protez cerrahisi adayıdır. Bu durumda protez cerrahisi yapılamıyorsa ya da daha sonra yapılması planlanıyorsa cerrahi seçenekten önce diz içi kök hücre uygulamaları yapılabilir. Karın yağ dokusundan alınan hücrelerin mekanik olarak ayrıştırılmasıyla yapılan uygulamada PRP ile de kombine edilmesi önerilmektedir.
Ilıotibial bant sendromunda ise yine fizik tedavi ajanlarıyla birlikte hat boyunca yapılacak kuru iğne ya da lokal anestetik enjeksiyonları ile bant üzerindeki gerginlik azaltılabilir. Meniskopatilerde de özellikle erken evre dejenerasyonlarda PRP ve türevi enjeksiyonları yarar sağlamaktadır. Ön çapraz bağ lezyonunda iki demet bulunmaktadır, ön iç ve arka dış demetler, bu demetlerden sadece birinde kopma olması durumunda da PRP, CGF gibi rejeneratif tedavilere başvurulabilir.
Gut artropatisi ise biraz daha farklı olarak ilaç tedavilerine daha iyi yanıt verir. Burada öncelik gut ataklarının önlenmesi için kilo kontrolü ve ürik asit azaltıcı ilaç kullanımıdır. Eğer atak gelişirse Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, kolşisin, kortikosteroid ağızdan hatta gerekirse eklem içine uygulama şeklinde yapılabilir. Atağın yatışması için ekleme yük verilmemesi ve dinlendirilmesi gerekir.